Transtorno de Oposição Desafiante     313.81 (F91.3)

Critérios Diagnósticos 313.81

A. Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa com duração de pelo menos seis meses, como evidenciado por pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes e exibido na interação com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão.

Humor Raivoso/Irritável

1. Com frequência perde a calma.
2. Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.
3. Com frequência é raivoso e ressentido.

Comportamento Questionador/Desafiante

4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos.
5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos de figuras de autoridade.
6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.
7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento.

Índole Vingativa

8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
Nota: A persistência e a frequência desses comportamentos devem ser utilizadas para fazer a distinção entre um comportamento dentro dos limites normais e um comportamento sintomático. No caso de crianças com idade abaixo de 5 anos, o comportamento deve ocorrer na maioria dos dias durante um período mínimo de seis meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). No caso de crianças com 5 anos ou mais, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez por semana durante no mínimo seis meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). Embora tais critérios de frequência sirvam de orientação quanto a um nível mínimo de frequência para definir os sintomas, outros fatores também devem ser considerados, tais como se a frequência e a intensidade dos comportamentos estão fora de uma faixa normativa para o nível de desenvolvimento, o gênero e a cultura do indivíduo.

B. A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares, colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no funcionamento social, educacional, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.

B. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor não são preenchidos.

Especificar a gravidade atual:
Leve: Os sintomas limitam-se a apenas um ambiente (p. ex., em casa, na escola, no trabalho, com os colegas).
Moderada: Alguns sintomas estão presentes em pelo menos dois ambientes.
Grave: Alguns sintomas estão presentes em três ou mais ambientes.

Especificadores

Não é raro indivíduos com transtorno de oposição desafiante apresentarem sintomas somente em casa e apenas com membros da família. No entanto, a difusão dos sintomas é um indicador da gravidade do transtorno.

Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno de oposição desafiante é um padrão frequente e persistente de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou de índole vingativa (Critério A). Não é raro indivíduos com transtorno de oposição desafiante apresentarem características comportamentais do transtorno na ausência de problemas de humor negativo. Entretanto, as pessoas com o transtorno que apresentam sintomas de humor raivoso/irritável costumam também demonstrar características comportamentais.

Os sintomas do transtorno de oposição desafiante podem se limitar a apenas um ambiente, mais frequentemente em casa. Os indivíduos que apresentam sintomas suficientes para atingir o limiar diagnóstico, mesmo que isso ocorra somente em casa, podem ter prejuízos significativos em seu funcionamento social. Todavia, nos casos mais graves, os sintomas do transtorno estão presentes em múltiplos ambientes. Levando-se em conta que a difusão dos sintomas é um indicador da gravidade do transtorno, é extremamente importante avaliar o comportamento do indivíduo em vários ambientes e relacionamentos. Como são comuns entre irmãos, esses comportamentos devem ser observados nas interações com outras pessoas. Além disso, considerando que, em geral, os sintomas do transtorno são mais evidentes nas interações com adultos ou pares que o indivíduo conhece bem, eles podem não ficar tão evidentes no exame clínico.

Os sintomas do transtorno de oposição desafiante podem ocorrer em alguma medida entre indivíduos sem esse transtorno. Há várias considerações importantes para determinar se os comportamentos são sintomáticos do transtorno de oposição desafiante. Em primeiro lugar, o limiar diagnóstico de quatro sintomas ou mais durante os seis meses precedentes deve ser atingido. Em segundo lugar, a persistência e a frequência dos sintomas deverão exceder os níveis considerados normais para a idade, o gênero e a cultura do indivíduo. Por exemplo, não é incomum que crianças pré-escolares apresentem ataques de raiva semanalmente. Explosões de raiva para uma criança pré-escolar seriam consideradas sintomas do transtorno de oposição desafiante somente se tivessem ocorrido na maioria dos dias nos seis meses precedentes, se tivessem ocorrido com pelo menos três outros sintomas do transtorno e se as explosões de raiva tivessem contribuído para o prejuízo significativo associado ao transtorno (p. ex., levassem à destruição de propriedade durante as explosões, resultassem na expulsão da criança da pré-escola).

Com frequência, os sintomas do transtorno fazem parte de um padrão de interações problemáticas com outras pessoas. Além disso, geralmente indivíduos com esse transtorno não se consideram raivosos, opositores ou desafiadores. Em vez disso, costumam justificar seu comportamento como uma resposta a exigências ou circunstâncias despropositadas. Consequentemente, pode ser difícil estabelecer a contribuição relativa do indivíduo com o transtorno para as interações problemáticas que ele vivencia. Por exemplo, crianças com transtorno de oposição desafiante podem ter vivenciado uma história de cuidados parentais hostis, e, com frequência, é impossível determinar se seu comportamento fez os pais agirem de uma maneira mais hostil em relação a elas, se a hostilidade dos pais levou ao comportamento problemático da criança ou se houve uma combinação de ambas as situações. A possibilidade de o clínico separar as contribuições relativas dos potenciais fatores causais não deve influenciar o estabelecimento ou não do diagnóstico. Nas situações em que a criança estiver vivendo em condições particularmente precárias, em que poderão ocorrer negligência ou maus-tratos (p. ex., em instituições), a atenção clínica para diminuir a influência do ambiente pode ser útil.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Em crianças e adolescentes, o transtorno de oposição desafiante é mais prevalente em famílias nas quais o cuidado da criança é perturbado por uma sucessão de cuidadores diferentes ou em famílias nas quais são comuns práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos. Duas das condições que mais costumam ocorrer de forma concomitante com o transtorno de oposição desafiante são o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e o transtorno da conduta (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno). O transtorno de oposição desafiante foi associado a um risco aumentado para tentativas de suicídio, mesmo depois do controle para transtornos comórbidos.

Prevalência

A prevalência do transtorno de oposição desafiante varia de 1 a 11%, com uma prevalência média estimada de 3,3%. A taxa da transtorno pode variar de acordo com a idade e o gênero da criança. Aparentemente, é mais prevalente em indivíduos do sexo masculino do que em indivíduos do sexo feminino (1,4:1) antes da adolescência. Essa predominância do sexo masculino não é encontrada de forma consistente em amostras de adolescentes ou de adultos.

Desenvolvimento e Curso

Geralmente, os primeiros sintomas do transtorno de oposição desafiante surgem durante os anos de pré-escola e, raramente, mais tarde, após o início da adolescência. Com frequência, o transtorno de oposição desafiante precede o desenvolvimento do transtorno da conduta, sobretudo em indivíduos com transtorno da conduta com início na infância. No entanto, muitas crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante não desenvolvem subsequentemente o transtorno da conduta. O transtorno de oposição desafiante também confere risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior, mesmo na ausência do transtorno da conduta. Os sintomas desafiantes, questionadores e vingativos respondem pela maior parte do risco para transtorno da conduta, enquanto os sintomas de humor raivoso/irritável respondem pela maior parte do risco para transtornos emocionais.

As manifestações do transtorno parecem ser consistentes ao longo do desenvolvimento. Crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante estão sob risco aumentado para uma série de problemas de adaptação na idade adulta, incluindo comportamento antissocial, problemas de controle de impulsos, abuso de substâncias, ansiedade e depressão.

A frequência de muitos dos comportamentos associados ao transtorno de oposição desafiante aumenta no período pré-escolar e na adolescência. Portanto, durante esses períodos de desenvolvimento é especialmente importante que a frequência e a intensidade desses comportamentos sejam avaliadas em relação aos níveis considerados normais antes de decidir que se trata de sintomas do transtorno de oposição desafiante.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Fatores temperamentais relacionados a problemas de regulação emocional (p. ex., níveis elevados de reatividade emocional, baixa tolerância a frustrações) são preditivos do transtorno.

Ambientais. Práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos são comuns em famílias de crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante, sendo que essas práticas parentais desempenham papel importante em muitas teorias causais do transtorno.

Genéticos e fisiológicos. Uma série de marcadores neurobiológicos (p. ex., menor reatividade da frequência cardíaca e da condutância da pele; reatividade do cortisol basal reduzida; anormalidades no córtex pré-frontal e na amígdala) foi associada ao transtorno de oposição desafiante. Entretanto, a vasta maioria dos estudos não separou crianças com o transtorno de oposição desafiante daquelas com transtorno da conduta. Desse modo, não está claro se existem marcadores específicos para o transtorno de oposição desafiante.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

A prevalência desse transtorno em crianças e adolescentes é relativamente consistente entre países que diferem em raça e etnia.

Questões Funcionais do Transtorno de Oposição Desafiante

Quando o transtorno de oposição desafiante é persistente ao longo do desenvolvimento, os indivíduos com o transtorno vivenciam conflitos frequentes com pais, professores, supervisores, pares e parceiros românticos. Com frequência, tais problemas resultam em prejuízos significativos no ajustamento emocional, social, acadêmico e profissional do indivíduo.

Diagnóstico Diferencial

Transtorno da conduta. Tanto o transtorno da conduta quanto o transtorno de oposição desafiante estão relacionados a problemas de conduta que colocam o indivíduo em conflito com adultos e outras figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores de trabalho). Geralmente, os comportamentos do transtorno de oposição desafiante são de natureza menos grave do que aqueles relacionados ao transtorno da conduta e não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade ou um padrão de roubo ou de falsidade. Além disso, o transtorno de oposição desafiante inclui problemas de desregulação emocional (i.e., humor raivoso e irritável) que não estão inclusos na definição de transtorno da conduta.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Com frequência, o TDAH é comórbido com o transtorno de oposição desafiante. Para fazer um diagnóstico adicional de transtorno de oposição desafiante é importante determinar que a falha do indivíduo em obedecer às solicitações de outros não ocorre somente em situações que demandam esforço e atenção sustentados ou que exigem que o indivíduo permaneça quieto.

Transtornos depressivo e bipolar. Com frequência, os transtornos depressivo e bipolar envolvem irritabilidade e afeto negativo. Como resultado, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante não deverá ser feito se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante o curso de um transtorno do humor.

Transtorno disruptivo da desregulação do humor. O transtorno de oposição desafiante compartilha com o transtorno disruptivo da desregulação do humor os sintomas de humor negativo crônico e explosões de raiva. Entretanto, a gravidade, a frequência e a cronicidade das explosões de raiva são mais graves em indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor do que naqueles com transtorno de oposição desafiante. Consequentemente, apenas uma minoria de crianças e de adolescentes cujos sintomas preenchem os critérios de transtorno de oposição desafiante seria também diagnosticada com o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Nos casos em que a perturbação do humor for suficientemente grave para preencher os critérios de transtorno disruptivo da desregulação do humor, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante não é feito, mesmo que todos os critérios para essa condição tenham sido preenchidos.

Transtorno explosivo intermitente. O transtorno explosivo intermitente também envolve altas taxas de raiva. No entanto, indivíduos com esse transtorno apresentam agressão grave dirigida a outros, o que não faz parte da definição de transtorno de oposição desafiante.

Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Em indivíduos com deficiência intelectual, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante é feito somente se o comportamento opositor for acentuadamente maior do que aquele que em geral se observa entre indivíduos com idade mental comparável e com gravidade comparável de deficiência intelectual.

Transtorno da linguagem. O transtorno de oposição desafiante deve também ser diferenciado da incapacidade para seguir orientações resultante de uma alteração na compreensão da linguagem (p. ex., perda auditiva).

Transtorno de ansiedade social (fobia social). O transtorno de oposição desafiante também deve ser diferenciado da recusa decorrente do medo de uma avaliação negativa associada com o transtorno de ansiedade social.

Comorbidade

As taxas do transtorno de oposição desafiante são muito mais altas em amostras de crianças, adolescentes e adultos com TDAH, sendo que isso pode ser o resultado de fatores de risco temperamentais compartilhados. Além disso, o transtorno de oposição desafiante com frequência precede o transtorno da conduta, embora isso pareça ser mais comum em crianças com o subtipo com início na infância. Indivíduos com transtorno de oposição desafiante também têm risco aumentado de transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior, e isso parece ser, em grande medida, atribuível à presença de sintomas de humor raivoso/irritável. Adolescentes e adultos com o transtorno de oposição desafiante também apresentam taxas mais altas de transtornos por uso de substâncias, embora não esteja claro se essa associação é independente da comorbidade com transtorno da conduta.